Kalendár článkov

august 2022
Po Ut St Št Pi So Ne
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031  

Kategórie

Autizmus ako metabolická porucha

Paul Shattock, Dawn Savery, Autism Research Unit, School of Health Sciences, University of Suderland, Sunderland, SR2 7EE, England, vydané v roce 1997.

Úvod

Autismus je fascinující a velmi zajímavý syndrom, který od svého prvního popsání, přitahuje pozornost odborníků mnohých vědních disciplin. Až do šedesátých let se věřilo, že jeho příčinu lze vysvětlit psychogenicky a proto terapie a intervence byly založeny na těchto principech. Tato hypotéza má vlastně své zastánce ještě i dnes a to po celém světě. Od této doby se další odborníci, psychiatři, psychologové, genetici, anatomové, elektrofyziologové snažili vysvětlit autismus na základě vlastních zkušeností. Každá z těchto skupin přispěla něčím do společné mozaiky ale celkový obraz zůstal pořád nejasný. Autismus zůstal „syndromem“ a je jednou z mála poruch, která je definovaná pouze pozorovanými symptomy.

Existence tohoto syndromu se zdá býti jediným faktorem, který je prozatím všeobecně akceptován. Jestliže tento syndrom existuje, musí existovat taky racionální vysvětlení zvláštního chování, perceptuálních a psychologických abnormalit, které autismus provází. Nemůžeme již dále akceptovat že slova „Ach, on je autistický..“ jsou dostatečným vysvětlením problému. Jestliže bude identifikována sekvence událostí, které jsou základem syndromu, bude možné pracovat na tom, že budeme hledat cesty jak intervenovat, nebo předcházet tomuto syndromu, nebo přinejmenším tento problém zmírnit.

My prohlašujeme, že autismus je následek metabolické poruchy. Trváme na tom, že toto prohlášení není vůbec v rozporu s mnoha výzkumy v ostatních disciplinách. Doplňuje je a koncentruje se na aspekt, který vysvětluje obraz autismu jako celku.

V posledních jedenácti letech jsme se zaměřili na analýzu moči lidí s autismem, s cílem najít chemické entity, které by mohly býti vodítkem podporujícím názor o metabolické poruše. Analyzovali jsme vzorek moči celkem od asi 1 200 lidí a zaznamenali jsme určitá zjevná fakta. Nejdříve jsme se soustředili na sběr klinických informací. Po jejich shromáždění jsme začali pozorovat určité korelace, které byly evidentní. Toto nás vedlo k faktu, který dovolil vytvořit hypotetický model příčin autismu. Náš model vychází z vlastního výzkumu ale opírá se taky o práci jiných výzkumných pracovišť (Dr. Reichelt a jeho kolegové , Knivsberg 1991, Waring 1993).

Tento materiál má dvě části. První část má za cíl vysvětlit podpůrné důkazy, že symptomy autismu jsou následkem psychologických problémů metabolického původu. Ve druhé části jsou rozebrány vztahy mezi těmito metabolickými abnormalitami a symptomy autismu. Pochopením tohoto lze udělat závěry o potenciálně možných a efektivních intervencích.

Prozatím neexistuje univerzálně akceptovaný model, který by kombinoval různé aspekty autismu do jednoho celku, je tady však všeobecný konsensus, že pozorované elementy jsou kompatibilní. Tento pohled je zobrazen v tabulce 1. Bylo by nemoudré koncentrovat se pouze výlučně na některou jeho část a nevzít do úvahy celkový obraz. Profesionální výzkumníci musí pracovat v rámci svých specifických vědních oborů a často se mylně předpokládá, že jsou v konfliktu, jestliže zdůrazňují svoje vlastní názory. Ve skutečnosti poukazují na tu samou věc ale z jiného úhlu pohledu. Nejvýznamnější deficit v našem chápání pořád zůstává ve vzájemném pospojování těchto pohledů dohromady. Bez toho nebudeme schopni porozumět příslušnému problému a vyřešit ho.

Tabulka č.1

Teoretický model

Tento model je založen na akceptaci teorie peptidů v autismu, která byla původně prezentovaná Panskeppem (1979), rozvinuta Reicheltem(1981) a námi (Shattockem 1991).

Podprujeme hypotézu, že autismus může být důsledkem zásahu peptidů exogenního původu, který ovlivňuje neurotransmisi v centrálním nervovém systému (CNS). Tyto peptidy resultují v efekty, které jsou opioidní, nebo mají sami přímou opioidní aktivitu, nebo formují návaznost na peptidase enzymy, které se mohou štěpit v opioidní peptidy, které se přirozené nachází v CNS. Ve všech případech je důsledek stejný. Neuroregulační role CNS, která je normálně představovaná přirozenými opioidními peptidy jako enkephalin, endorphin, je intensifikovaná do takového důsledku, že normální proces v CNS je vážně narušen.

Existence této intenzivní opioidní aktivity má za následek, že různé procesy v rámci CNS jsou různým způsobem narušeny. Ovlivněny jsou percepce, kognice, emoce, nálada a chování. Tímto mechanismem jsou vyšší exekutivní funkce narušeny a následkem je presence různých symptomů které jsou typické pro autismus. Tyto efekty jsou podrobněji diskutovány v další části tohoto materiálu.

Jsme přesvědčeni, že tyto peptidy jsou odvozeny z nekompletního štěpení určitých látek, především lepku (glutenu), obsaženém v pšenici, a dalších cereáliích, dále caseinu, obsaženém v mléku a mléčných produktech. Je možné, že problematické mohou být i další dietní zdroje.

Náš model lze vysvětlit schematicky na Obrázku 1 (a-d).

Obrázek 1a reprezentuje situaci u klinicky „normálního“ subjektu. Každá hvězdička představuje jednu molekulu peptidu s biologickou, v tomto případě opioidní aktivitou. Je zřejmé, že když žádný z proteinů není štěpen ve střevě, peptidy se vyskytnou jako intermediální komponenty které budou štěpeny dále, do formy amino-acidních komponentů. Bylo prokázáno, že dokonce i u normálních zdravých individuí, částečně mohou proniknout ze zažívání do krevního řečiště. Například 10% peptidů může proniknout přes střevní stěnu a objevit se v krvi. Jestliže 10% z nich pronikne taky krevně-mozkovou bariérou, znamená to, že 1% z množství obsaženém ve střevě dosáhne CNS. Tady můžou ovlivňovat transmisi, nebo formují návaznost na enzymy, které by normálně štěpily opioidní peptidy, které se přirozeně nachází v CNS. V opačném případě by následkem byla zvýšená opioidní aktivita.

V této normální situaci , je hladina peptidů ve střevě porovnatelně malá, a množství, které dosáhne mozek je minimální, takže efekty jsou zanedbatelné.

Na příkladu zobrazeném na obrázku 1b je vysoce zvýšená hladina peptidů ve střevě a při zachování stejné propustnosti střevní stěny a blood-brain bariéry dosahuje CNS zvýšené množství peptidů.

Příčinou zvýšené hladiny peptidů ve střevě může být nedostatečnost enzymatického systému, který je zodpovědný za jejich štěpení. Může se například jednat o geneticky podmíněnou nedostatečnost endopeptidase ezymů. Doprovázet jí může nedostatek vitamínu a minerálů potřebných pro funkci enzymů. Další možností je neadekvátnost pH faktoru v různých částech střeva, která neumožňuje enzymům uplatnit se.

Obrázek 1c znázorňuje situaci, kdy hladina peptidů ve střevě je normální, ale z určitých příčin, je propustnost střeva výrazně zvýšená, takže větší množství peptidů může pronikat střevní stěnou a vstupovat do krevního řečiště. Tak se více těchto látek dostává do CNS a má své klinické konsekvence. Vyšší propustnost střevní stěny byla prokázaná u většiny (ne všech) dětí s autismem (D´Eufemia 1996).

Je mnoho faktorů, které mohou zapříčinit abnormální propustnost střevní stěny. Může se jednat o čistě fyzické akce jako např. chirurgické operace, nebo jiné. Deficience v Phenyl Sulphur Transferase (PST) systému, jak ji popsal Waring (1993), vede ke zvýšené propustnosti střevní stěny. Běžně jsou proteiny dosahující střevní stěnu sulphatované, a v tomto stavu, formují souvislou ochrannou vrstvu na povrchu střevní stěny. Tam, kde je proces sulphatizace nedostatečný, proteiny se seskupují a ochranná vrstva se stává nesouvislou. Důsledkem je zvýšená propustnost střevní stěny a tak průchod peptidů střevní stěnou je výrazně volnější.

Mnoho rodičů autistických dětí tvrdí, že se autismus u jejich dětí začal projevovat až po imunizačním programu. Tradiční a ortodoxní odpověď odmítá toto tvrzení a poukazuje na benefity vakcinace i za cenu potenciálních doprovodních efektů. Tvrdí se, že koincidence výskytu autismu (nebo epilepsie či jiných poruch) je bezvýznamná. Svědectví rodičů o opaku však jsou neúprosná a značná, a neměla by být ignorována. Weakefield (Bazola 1995) prokázal, že spalničkový element kombinované vakcíny (Spalničky, Mumps, Rubella) způsobuje kromě jiného značné abnormality střevní stěny. Weakefeld (1998) prokázal velmi podobné anatomické abnormality (ileallimphoid-nodular hyperplasia) u autistických dětí.

Předpokládá se, že zátěžový nápor oslabeného spalničkového viru, tak jak je použit ve vyrobené vakcíně, vyvolává imunní odpověď která není schopna virus kontrolovat. Následkem toho je, že oslabená náporová infekce se etabluje ve střevě a způsobuje hyperplasii a zvýšenou propustnost střevní stěny.

Na obrázku 1d je blood brain bariéra méně efektivní, než normálně, takže opioidní peptidy mohou lehce postoupit z krevního řečiště do CNS a tam rozvinout svojí působnost. Blood-brain bariéra je komplexní systém který je částečně fyzikální a částečně biochemický. Biochemické elementy tvoří částečně enzymy, které by měly zneškodnit potenciálně škodlivé substance jako např. exogenně derivované peptidy. Podle hypotézy peptidase aktivita u osob s autismem může být snížená a tak bariéra je více propustná než u zdravého jedince.

Lze identifikovat další environmentální faktory, které mohou zhoršit proces a to mírně ale taky dramaticky. Existují příležitosti, kde fyzický zásah, například následek chirurgické intervence, mohly inicializovat projevy autismu. Častěji se autismus u dětí projevil když dítě mělo zkušenost s encephalitis nebo meningitis. V obou případech lze předpokládat že došlo k poškození bariér a vstupu velkého množství peptidů.

Role imunizace by měla být opět zvážená v celém kontextu. Velké množství rodičů přesně na dny a někteří i na hodiny označují první příznaky autismu svých dětí do období kolem očkování. Jejich svědectví by každopádně neměla být považována za pouhé blamovaní někoho jiného, kdo může za problémy jejich dětí. I když role vakcinace jako spouštěče autismu nebyla prozatím prokázána, mechanismus, který by tuto hypotézu podporoval existuje. Za poslední roky byla většina dětí na západě očkována – spalničky, Mumps, Rubella, Diphteria, Pertussis, Tetanus, Polio, Tuberculosis, Hepatitis B, HIB. Mnohé z těchto vakcín používají živou, oslabenou formu nemoci. V kontextu s imunitním systémem autistického dítěte lze hovořit o risku této procedury.

Znamená to, že u mnohých lidí, kteří jsou kompletně asymptomatičtí může existovat srovnatelně malé množství těchto exogenně derivovaných opioidních peptidů. Jestliže něco vážně ovlivní propustnost střeva nebo blood-brain bariéry, nebo obou těchto bariér, následky mohou být závažné.

Nelze říci, že tyto environmentální faktory jsou vždy nevyhnutné předpoklady pro to, aby autismus nastal. Roli zde zřejmě hrají taky genetické predispozice.

Alergie nebo toxická odpověď

Je nevyhnutné zdůraznit, že tento hypotetický model podporuje spíše konsekvence toxicity než alergie. Proto v drtivé většině případů testy na alergii, které se opírají o přítomnost určitých protilátek na casein či gluten, bývají negativní, nebo pozitivní jenom v mála případech. Lze hovořit o nejasnostech, především v tom, jak tento fakt chápou lékaři. Krevní testy jsou v případě autismu irelevantní. Jestliže peptidy ovlivňují imunitní systém způsobem který je variabilní svojí povahou i závažností, vyskytuje se u autistických osob nadměrná aktivita imunitního systému v určitých oblastech, takže často jsou identifikovány v testech mnohonásobné alergie na velké množství různých látek.

Není pochyb, že určitá část populace má klinicky diagnostikovatelnou celiakii, která je základem autismu. Protože většina lidí s autismem nebyla testována na tento faktor, nelze poskytnout spolehlivá statistická data, ale podle našich údajů, a údajů prof. Reichelta, tato nemoc existuje u 3-4 % populace.

Jestliže zdůrazníme, že hlavním elementem našeho problému je potenciálně toxický efekt, musíme zároveň připustit, že je tady často prokázána alergická odpověď na mléko a gluten obsahující stravu. Okamžité konsekvence jsou pravděpodobně minimální, ale měly by býti brány v potaz, jestliže uvažujeme o celkovém klinickém obrazu.

Některé další úvahy

Existují některé další faktory, které mohou být relevantní při hledání příčin autismu nebo pro zhoršení jeho symptomů.

Candida – je často označována za faktor související s autismem, ale její role je prozatím nejasná. Dr. Shaw (1994 -1995) poukazoval na přítomnost metabolitů fungicidního původu v moči autistických osob. Velké množství autistických osob trpělo ve svém dětství infekcí uší. Tyto infekce mohou a nemusí být konsekvencí abnormality imunních funkcí ale často jsou léčeny antibiotiky. Následkem užívání antibiotik dochází k redukci bakteriální flóry ve střevě a rozmnožení organismů jako např. Candida, která není antibiotiky zasažena.

Role kvasinky Candidy v je velmi kontroverzní. Jestliže je ve střevě přítomna, bezpochyby ovlivňuje střevní stěnu a zvyšuje její propustnost. Jeji invazivní potenciál je velmi posílen v nedostatečnosti proteinové vrstvy pokrývající střevo, o čem již bylo hovořeno v souvislosti s nedostatečným Sulphur Transferase Systém. Jestliže připustíme že tento Sulphur Transfrerase Systém v tomto případě funguje jenom minimálně, všechno, co tento systém potřebuje používat, zesiluje efekt nedostatečnosti. Jídlo nebo léky bohaté na phenolické komponenty velmi často označovali rodiče autistických dětí za příčiny, které zhoršují jejich stav. Léky jako paracetamol, (acetaminophen), jídlo jako čokoláda nebo nápoje vyrobené z jablek či citrusových plodů, nepřímo zvyšují propustnost střeva a zhoršují symptomy.

Co způsobuje autismus

I kdyže připustíme teorii opioidů nelze na tuto otázku odpovědět jednou jedinou odpovědí. Lze hovořit o metabolické poruše s mnohými dalšími přispívajícími elementy.

Není pochyb, že se jedná o genetické elementy, ale tato genetická predispozice musí být zjevná prostřednictvím některých procesů. Lze hovořit o deficienci minimálně dvou geneticky determinovaných elementů. Peptidase systém a Sulphur Transfer Systém nefungují dostatečně takže i toto může být považováno jako příčina. Opioidní peptidy pochází z glutenu a caseinu a tak tyto substance mohou být považovány jako příčina.

Jestliže toto všechno spolupůsobí, enzymy které prokazují celý komplex reakcí v těle taky požadují různé spolufaktory. Jsou to často vitamíny a minerály. Nízký obsah vitamínů a minerálů má za následek malou výkonnost enzymů. Dodání potřebných nedostatkových vitamínů a minerálů je nevyhnutné. Tato nedostatečnost je pravděpodobně způsobená špatnou absorpcí stravy ve střevě. Náprava této malabsorpce vede k postupné nápravě nedostatečnosti minerálů a vitamínů.

Celkový obraz příčiny autismu je v podstatě jednoduchý, i když je komplexem vzájemného působení řady faktorů. Redukce následků všech těchto faktorů má velmi výrazný efekt na zlepšení stavu autistických osob. Efekt je minimální, pokud je omezena redukce jenom jednoho, izolovaného faktoru.

Jestliže v tomto modelu hrají hlavní příčinnou roli opioidní peptidy, zbytek tohoto materiálu bude věnován našim posledním studiím v této oblasti.

Důsledky zvýšené úrovně opioidních peptidů

Jestliže se v těle (a především v CNS) nachází z jakýchkoliv důvodů zvýšená hladina peptidů, má to řadu možných důsledků. Některé z nich, které jsou relevantní autismu, či jiným podobným poruchám, jsou vypsány níže a budou rozebrány podrobněji:

– vývoj CNS
– imunitní systém
– vnímání
– exekutivní funkce
– cyklické chování
– abnormální pohyby
– motivace a akce
– originalita a nuda
– biomedikální intervence

Vývoj CNS

Opioidy jsou dobře známý zprostředkovatelé neuro-endocrin – imunologického procesu ale detailní diskuse o jejich přesné roli přesahuje účel tohoto materiálu. Tyto opioidy mohou, snad prostřednictvím tohoto mechanismu, být příčinou ořezání nervových buněk v CNS které se vyskytují in utero a v ranném věku dětství. Zvýšená hladina opioidních peptidů v tomto kritickém období má za následek nadměrné ořezání/osekání neuronů v CNS. Výsledkem je stav, který je pozorován u lidí s autismem a reportovaný v cerebellum a corpus callosum v roce 1994 Courchesnem a v anatomii Purkynje buněk Baumannem v roce 1985. Tyto efekty již byly popsané (Shattock 1991).

Je nutno říci, že tento proces osekání/ořezání je normální funkcí imunního systému, který se vyskytne při vývoji mozku.

Imunitní systém

Přítomnost opioidních peptidů ovlivňuje imunitní systém různými způsoby.

Role opioidních peptidů v imunitním systému je velmi dobře zdokumentovaná. Abnormality imunitního systému lidí z autismem (Marchetti 1990) mohou být důsledkem zvýšené opioidní aktivity. Efekt těchto opioidů je těžké předpokládat, jsou závislé na koncentraci a mohou zesílit nebo oslabit různé elementy systému v závislosti na koncentraci peptidů.

Abnormality v imunitním systému nikdo nezpochybňuje, otázkou ale zůstává jak jsou tyto abnormality příčinné k symptomům autismu a do jaké míry představují symptomologický aspekt. Je možné, že se jedná jenom o metabolický problém. Je taky možné, že stěžejním problémem je auto-imunitní reakce – zvýšená propustnost střeva a blood-brain bariéry a tak by se jednalo o více příčinnou roli.

Je tady velmi úzká souvislost mezi těmito faktory a je možné nesmysl snažit se studovat tyto faktory izolovaně jeden od druhého.

Jak bylo popsané výše, přesný efekt těchto opioidů na imunitní systém je komplexní. V mnoha ohledech je závislý na koncentraci a následek vyšších dávek může být úplně opačný než u nižších dávek. Znamená to, že ty samé komponenty mohou způsobit nadměrnou či nedostatečnou aktivitu imunitního systému, v závislosti na jejich koncentraci. Lze pozorovat důkazy nadměrné aktivity (alergie a ekzémy) a nedostatečnost (různá tvorba protilátek po očkovacích programech) a to u těch samých subjektů).

Jestliže je imunitní systém nedostatečný, organizmy, které je jinak tělo schopno kontrolovat, mají příležitost se přemnožit. Jedná se např. o Candida, Cytomegalovirus (CMV), Herpes. Potom mohou dále sami velmi výrazně přispět k základnímu, původnímu problému.

Vzájemné vztahy mezi dietou, imunitním systémem a mikroorganizmy jsou velmi významné v etiologii autismu a vyžadují hlubší prozkoumání.

Vnímání

I když již existovali z času načas zmínky o tomto problému (Ornitz 1988), až v poslední době (Williams 1996) se tento problém abnormálního senzorického procesu, který popisují autisté, bere seriózně a přitahuje pozornost. Opioidní peptidy překáži neurotransmisi na úrovni synaptické a vcelku snižují senzoriku impulsů. Vnímání zvuků, chuti a proprioception jsou u autistů porušené. Tady lze zmínit i silnou oblíbenost určitých jídel, velmi výrazně chuťových. Před některými pacienty se musí doslova zamykat tak silně chuťová jídla jako cibule či sůl.

Jestliže jsou opioidmi zasaženy tyto smysly, lze předpokládat že podobně budou oslabeny další. Například vestibulární systém je široce funguje na základě odpovědi sensorické stimulace a závisí na vnímání pohybu tekutiny v semi-circular canals situovaných ve vnitřním uchu. Jestliže se točíme, tekutina se točí. Jestliže se náhle zastavíme, tekutina pokračuje v točení a my pociťujeme tento efekt jako pohyb a dostává me závratě. Jestliže transmise těchto impulsů je oslabená (opioidmi), tak se pociťování závratí nedostaví. Neobvyklá rovnováha, či schopnost točit se bez pocitů závratě, tak často popisovaná u autistů, mohou být následkem těchto nesrovnalostí vestibulárního systému.

Proces percepce je mnohem obsáhlejší, než jenom samotný přenos impulsů z senzorických tkání do oblastí mozku, kde jsou dešifrovány a interpretovány (především oblasti cerebrální). V tom samém okamžiku cerebrální oblast vysílá impulsy, které umožňují filtraci přicházejících vzruchů, takže jenom ty relevantní jsou obdrženy a zpracovány. Tak se osoba může zkoncentrovat na příslušný aspekt a ignorovat ostatní. Ty samé opioidy, které brání přenosu impulzů z senzorických tkání do cerebrálních oblastí, brání i filtračnímu procesu a tak dochází k nekompletnosti a neadekvátnosti.

A tak například dopravní hluk má pro autistické dítě tu samou důležitost, jako hlas učitele.

Poblikování světla počítačové obrazovky, chuchvalec na koberci, či vůně čerstvé malby znemožní koncentrovat se na požadovanou záležitost. Autistické osoby například vnímají šaty, které pokrývají jejich tělo takovou mírou, že nejsou schopni se koncentrovat na jiné okolnosti.

Dona Williams (1996( hovořila o problému zahlcení vnímání a o problému přepnout pozornost z jednoho smyslu na jiný. Tato pozorování jsou úplně v souladu s výsledky, které reportoval Courchesene (1994) ve svých studiích.

Neschopnost filtrovat důležité impulsy či události od nedůležitých může vysvětlovat neobvyklé schopnosti, které někteří autisté mají. Neobvyklé paměťové schopnosti mohou být vlastně projevem neschopnosti zapomínat. Na konci dne jakoby probíhá inventura prožitých událostí, na základě které se rozhoduje, co v paměti zůstává a co ne (funkce snů?). Jestliže je tento proces filtrace nedostatečný, mapy, numerická data jsou zapamatovány s neobvyklou přesností. Neobvyklé muzikální či umělecké sklony některých autistů lze vysvětlit tím samým způsobem.

Exekutivní funkce

Filtrace senzorických vstupů je jedním z příkladů exekutivní funkce kterou představuje CNS. Chemikálie, které ovlivní jednu funkci, pravděpodobně ovlivˇují prostřednictvím podobného mechanismu další. Detailní psychologické procesy které závisí na těchto funkcích jsou nad rámec této publikace (Ozonoff 1994) ale tyto deficity, které jsou vysvětlitelné biopsychologicky, významně redukují např. „schopnost udržet řešení problému vzhledem k dosažení budoucích cílů“. Takže plánování, kontrola impulsivity, nekorektní odpovědi, organizované vyhledávání, flexibilita myšlenek a akcí, scohpnost kontrolovat chování prostřednictvím mentálních modelů jsou vážně narušeny, pokud se uplatňuje nadměrná neuro-regulace vyskytujícími se opioidními peptidy.

Cyklické chování

Rodiče autistických dětí hovoří, že děti jakoby prochází lepšími a horšími obdobími. Po určitou dobu se dítě docela dobře chová, dobře v noci spí, prostě je „v míru se světem“. Jindy, cca za tři týdny, není schopno spát, je podrážděné, nekooperativní, celkově špatné. Po třech týdnech je opět víceméně v pořádku. U některých dětí je toto cyklické chování velmi pravidelné a rodiče již jsou schopni ho velmi přesně předvídat. Lze to vysvětlit různými způsoby, to následující koresponduje s teorií opioidních peptidů.

Lidská bytost funguje v 24 hodinových cyklech a naše psychologické a behaviorální aktivity jsou na těchto cyklech založeny. Vnímáme změnu světla a dalších událostí, které se v tomto cyklu projevují a tak jsme schopni korigovat určité odchylky, které se mohou vyskytovat. Jestliže autisté mají vážný problém v perceptuálně kontrolovaných exekutivních funkcích, tak jak to popisujeme, jejich biologické hodiny nepracují adekvátně. V určitém období jsou tyto hodiny synchronizované s aktuálním časem, v určitém se zase rozladí. V těchto rozladěných obdobích dítě hůře spí, proto je pak podrážděné ve dne.

Abnormální pohyby

Způsob, jak opioidní peptidy ovlivňují transmisi byl již diskutován (Shattock 1991). Vysvětluje se to tak, že prostřednictvím přímé stimulace autoreceptorů na presynaptickém nervovém terminálu, zabraňují transmisi v celém hlavním neurotransmisním systému CNS.

Inhibice určité dopaminergic pathwayss(nigrostriatal) prostřednictvím léků má za následek určitý pohyb známý jako dyskinesias nebo extrapyramidal effect. Takové pohyby, neschopnost být v klidu, neschopnost sedět při jídle, je pro autisty typická a zhoršuje se užíváním neuroleptické medikace, která ještě sama navíc brání transmisi. Opioidy vyvolávají to, čemu říkáme stereotypní chování. Severoameričtí odborníci označují tento fakt termínem self-stimulatory.

Když jsou určité opioidy (klasicky například apomorphine) injekčně vstříknuty pokusnému zvířeti, začne se chovat stereotypně. Přesná podoba tohoto chování se liší podle druhu zvířete ale živé tvory všeobecně, včetně člověka, rozvinou toto stereotypní chováni v komplexní rituály. Když je zvíře ve stresu z jakéhokoliv důvodu, produkují se opioidy a je to právě ta situace, kdy každý z nás sklouzává do stereotypního chování. Může to být klasické pobíhání tam a zpátky, bezmyšlenkovité kroucení pramene vlasů, cvakání kuličkovým perem či jiné neurotické návyky. Toto je možné pozorovat u autistických dětí, i když nejsou ve stresu, a tak lze usuzovat na zvýšenou úroveň opioidů.

Je nutné říci, že takto psychologicky determinované pohyby je nesmírně obtížné pro tyto subjekty jakkoliv kontrolovat.

Motivace a akce

Když se nám podaří splnit určitý úkol tak, jak jsme to chtěli, obyčejně pociťujeme určitý příjemný pocit sebeuspokojení že jsme něco dosáhli. Splnění určitého cíle obyčejně vyvolá sekreci malého množství opioidů do oblastí rozkoše v mozku. Tak je toto chování posilováno a na základě toho se opakuje a má možnost se dále rozvíjet. Výsledkem je motivace k dosažení určitých cílů. Jestliže je systém již přesycený těmito opioidy ( a to je případ autistických osob) tento mechanismus nefunguje a dokončení/dosažení úkolů nemá za následek tento příjemný pocit. A tak běžné motivační mechanismy u autistických osob nefungují. Je nesmírně obtížné vymyslet odměnu, kterou autistické dítě považuje za odměnu a tím za motivaci.

Proto, aby motivace vůbec nastala, aby nastalo posilování prostřednictvím opioidního mechanismu, je nutné vyprodukovat významné množství opioidů. Jeden takový mechanismus funguje prostřednictvím uplatnění agrese. Mladí lidé s autismem často trpí extrémní formou krátkodobé agrese. Především v ranní pubertě jsou tyto výbuchy extrémního napětí a násilí typické. Tyto události trvají cca hodinu a po nich následuje opět asi hodinu něco jako lítost, potom poddajnost, velmi kooperativní chování.

Není pochyb o tom, že stres vyvolaný během incidentu potom pokračuje ve vyvolání velkého množství endorphinu. Zdá se tedy podle této metody, že osoby s autismem mají schopnost efektivně produkovat opioidy. The process is, threfore, highly motivational and likely to be repeted should the process prove to be successful.

Předpokládalo se, že tento mechanismus funguje jenom tehdy, když je vysoká hladina testostreronu (Formen 1988). To nastáva ve dvou hlavních fázích života kdy se vyskytují náhlá vzplanutí growth spurts (Tranner 1962). Je zajímavé, že tyto násilné incidenty se vyskytují ve dvou obdobích života dětí a to mezi 7 a 8 rokem věku a potom mezi 12-14 rokem.

Terapeutické metody které vychází z nadměrného omezování (holding/zadržovací terapie) se tak vlastně stávají nástrojem toho, že učí dítě aby se takto chovalo. A tak se nabízí problematická otázka, zdali je to dobrý způsob, když člověka závislého na opioidech vlastně podporujeme, aby se choval tak, že bude produkovat opioidů ještě více.

Je zdokumentované, že lidé s autismem a s Aspergerovým syndromem trpí obdobím depresí na začátku věku nad dvacet let. Tento fenomén je popsaný v DSM IV definici Aspergerova syndromu. Materiály tvrdí, že tyto deprese vznikají jako následek uvědomení si svého postižení a uvědomění si problému a těžkostí v navazování vztahů. Tyto deprese jsou ale pozorovány i u osob s velmi těžkým autismem, u kterých je schopnost uvědomení si vlastního stavu velmi omezená , proto usuzujeme, že musí existovat jiný mechanismus, který depresi vyvolává. Prozatím nejsme schopni vysvětlit ho přesně, ale domníváme se, že se jedná o spolupůsobení opioidů a změn hormonální aktivity.

Originalita a nuda

Event Related Potentials (ERPs) různých typů byly předmětem mnoha studií u autistických lidí (Lelord 1982, Van Engeland 1989). Dodnes neexistuje všeobecný konsensus na to jaký mají ERPs význam u lidí s autismem. Je tady určitá shoda, že proces zvykání si u autistů méně efektivní než u normální populace. Znamená to, že několikanásobné opakované vystavení působení té samé události, zvukové či vizuální, nevede k snížení reakce na tuto událost, jak je to u normálních subjektů. Znamená to, že pokaždé, když se akce několikrát za sebou opakuje, je vnímaná jako akce nová a není nudná. Tak lze vysvětlit opakované sledování sekvencí videa, či opakování určitých akcí. Proces zvykání je procesem exekutivní kontroly a ta je ovlivněná opioidními peptidy.

Pečovatelé autistických osob si uvědomují, že koncept nudy a monotónnosti je podstatně rozdílný od toho, který vnímá normální populace. Proto je zapotřebí být opatrný při přenášení našich vlastních hodnot na osoby s autismem, u kterých jsou tyto hodnoty výrazně odlišné.

Biomedikální intervence

Poznámka překladatele: Tato publikace vyšla v roce 1997. Všechny informace obsažené v této kapitole jsou poplatné období před 5-ti lety. V uplynulém období byla problematika biomedikálních intervencí velmi intenzivně rozvíjená. Podrobnější, novější a jíž více jednoznačné, ověřené informace o biomedikálních intervencích najdete v novějším materiálu – Sunderland Protokol (Shattock 2000-2001).

A) Léky

Každý subjekt s autismem má svoje specifika. Lékaři pořád rozhodují o svých doporučení na základě pokusu a omylu. Logickým přístupem pro léčení opioidní nadměrnosti je použití orálního aktivního anti-opioidu jako např. Naltrexon. I když ne všechny zprávy jsou univerzálně pozitivní, některé studie (Scifio 1991) poukazují na dobrou efektivnost, pokud jsou užívány přiměřeně nízké dávky.

Protože přítomnost opioidů omezuje transmisi v CNS, léky s dalším omezováním transmise (neuroleptika které ovlivňují dopaminergický systém) by měly být nevhodné. Užitečné mohou být léky jako například Sulpride či Haloperidol, které, pokud jsou užívány v přiměřeně nízkých dávkách, zesílí dopaminergickou transmisi. Nápomocný by mohl být i Risperidon, který posiluje serotonergickou transmisi (přes 5-HT2 agonist action) a taky posiluje dopaminergickou transmisi (přes D2 antagonist action).

Existuje řada dalších léků jejichž efektivitu můžeme předpokládat na základě podobného modelu účinkování.

B) Dietní opatření

Řadu let pozorovali rodiče dětí s autismem a Aspergerovým syndromem, jak významný efekt má dietní opatření, které vylučuje ze stravy gluten a casein. Řadu let profesionálové a odborníci sledují toto úsilí cynicky, skepticky či s mizivou pozorností. Je tady ale taky řada profesionálů, kteří jsou připraveni věnovat se více tomuto tématu, ale naopak, rodiče nejsou dostatečně přesvědčeni o účinnosti tohoto opatření. Studie z Norsak (Knivsberg 1991) poskytují významné podpůrné důkazy o efektivnosti této dietní intervence.

Nedávno jsme dokončili pilotní studii která se zabývá vyloučením glutenu ze stravy (Whiteley 1997). Počet testovaných subjektů je poměrně malý, je namístě opatrnost při zevšeobecňování výsledků, ale pozorování od rodičů a pečovatelů jsou až překvapivě konzistentní. Nejvýraznější zlepšení stavu se objevuje ve zlepšení jazyka/mluvy a ve schopnosti se koncentrovat. U většiny subjektu se zlepšil taky spánek. Zlepšení je nejmarkantnější u vážněji postižených pacientů.

Prozatím se zdráháme jednoznačně doporučit tento postup a doporučujeme rodičům aby ho vždy konzultovali s lékařem, odborníkem na výživu. Kdykoliv jsme ale ochotni být nápomocní informacemi či radou. Mnoho rodičů hovoří o počátečném zhoršení stavu, což lze vysvětlit abstinenčními příznaky. Jedná se o podobný efekt, jako když je zamezen přísun drogy pro člověka, který je na ní zvyklý. Rodiče popisovali u svých děti symptomy jako úzkostné stavy, civění do prostoru, bolesti končetin, závratě a celkově špatnou náladu, které přetrvávaly maximálně dva týdny. Naše pozorování ukazují, že tyto symptomy jsou nejvýraznější u malých dětí.

Zprávy od rodičů jsou velmi povzbudivé a víme o tom, že tisíce rodičů intervenují u svých dětí dietním opatřením sami, či s pomocí lékařů. Jsou nám známé případy, velmi dramatického zlepšení u dětí, které se sebepoškozovaly. My sami máme mnoho osobních svědectví kde především u mladších dětí bylo prokázáno velmi dramatické zlepšení*.

C) Další

Je tady řada dalších intervencí, s kterými mají rodiče a terapeuti určité zkušenosti. Mohou a nemusí být efektivní, ale jsou ve smyslu této teorie racionální.

Některé z nich byly vyvinuty na základě empirických pokusů, či dedukce vycházející z výše uvedených vysvětlení. Existuje mnoho intervencí, některé popisujeme níže.

Je zapotřebí zdůraznit, že prozatím nejsou k dispozici publikovaná data, které prokazují efektivitu těchto intervencí a proto jejich uvedení v naši publikaci neznamená, že je doporučujeme. **


*) Sunderlandský protokol již jednoznačně doporučuje jako nejdůležitější a základní intervenci, striktní vyloučení caseinu a i striktní vyloučení glutenu ze stravy autistických dětí.
**) Některé z těchto intervencí jsou již v Sunderlandském protokolu jednoznačně doporučeny.

1. Vyloučení pigmentovaných (phenolic) komponentů ze stravy.

Bylo již prokázané z in vitro studií, že aktivita Sulphure Transferase enzymů je velmi slabá, když jsou přítomny chemikálie s vysokým phenolickým obsahem (Waring). Mnoho těchto komponentů je barvených (pigmentovaných) a proto rodiče autistických dětí vynechávají ve stravě barvené potraviny.

V USA je tato dieta známá jako Sářina dieta. Její autorkou je maminka Sandra Johnson, která z mnoha příčin doporučuje vyloučit ze stravy všechny flavonoidy, carotenoidy, salyciláty a další komponenty.

2. Užívání suplementárních enzymů

Již dlouho používají rodiče autistických dětí výživové doplňky s cílem snížit hyperaktivitu. Oblíbené produkty obsahují pepsin, což je enzym, který štěpí proteiny (a tak redukuje úroveň peptidů) a Betain Hydrochloride (Tri-methylGlycine Hydrochloride), který zvyšuje kyselost žaludečního obsahu a tak mohou enzymy efektivněji pracovat. Toto všechno je v souladu s kontextem naši hypotézy.

Nejnověji, jako výsledek úvah o této teorii, stále častěji jsou užívány suplementy s více specifickým účinkem proti peptidům. To vede k úvahám, že enzym Bromelain, vyráběn z ananasu, by mohl být vhodným preparátem na tento účel.

V prodeji je produkt Creon, obsahuje enzymy pankreasu a který je taky k těmto účelům používán. Je nutno říci, že všechny tyto produkty jsou pouze doplňkem k tomu základnímu a to je dieta s vyloučením glutenu a (nebo) caseinu. Mohou být taky nápomocné při dietních chybách.

3. Suplementace Magnesium Sulphate

Jak již bylo popsáno výše, u autismu je jasně zdokumentovaná nedostatečnost Sulphur Transferase systému (Waring 1993). V tom samém dokumentu Waring prokázal, že nedostatečnost je daná následkem nízké úrovně „free sulphate“, které byly nalezeny v plasmě. Je možné proto uvažovat o opatřeních, které by tuto situaci uvedly do normálu. Free sulphate jsou absorbovány střevní stěnou jenom velmi neefektivně. Proto by mělo být správné, zahrnout do stravy malé množství. Magnesium Sulphat má projímavé účinky, je tady ale jiná alternativa.

Mnoho rodičů přidává dětem šálek krystalů Magnesium Sulphate (v anglicky mluvících zemích známý pod názvem Epsom Salt) do večerního koupele. Předpokládá se, že sulphatové (a možná i magnesiové) ionty jsou absorbované kůží a tak pomáhají dorovnávat jejich nedostatek. Prozatím však nemáme žádné klinické důkazy o účinku.

4. L-Glutamine

Neesenciální aminokyselina L-glutamine byla taky předmětem experimentů rodičů autistických dětí a z mnoha důvodů a perfektně zapadá do hypotézy a existujících znalostí. Máme důkazy, že i když u autistických osob je úroveň plazmy normální, bývá však na dolní hranici. Na druhé straně, úroveň „glutamate“ bývá na opačné, horní hranici. (Moreno, Feunmayor 1996). Nastolení vybalancovatelnosti těchto dvou komponentů lze dosáhnout přidávaním suplementárně L-glutamine.

L-Glutamine taky stimuluje pankreatickou sekreci (snad peptidase enzymů) (Helton 1990). Dále stimuluje tvorbu villi v zažívání (Hwang 1987) a tím pomáhá napravovat poškození střevní stěny, má efekt na svalstvo a a další vnitřní orgány. Lze uvažovat taky o tom, že L-Glutamine pravděpodobně neutralizuje toxické efekty acidického předchůdce IAG. Celkově to znamená snížení propustnosti střevní stěny.

Jsou tady další suplementy, které mohou a nemusí být významné pro individuální Molybden, všechny mají své zastánce a jejich účinek je různý.

Velmi logickým opatřením je vyhubení střevních parazitů, jako např. červy, protozoa, Candida ale prozatím nemáme klinické důkazy o efektivitě.

Závěr

Teorie nadměrného obsahu opioidů poskytuje intelektuálně uspokojivé vysvětlení mnohých symptomů autismu. Následky tohoto metabolického rozvratu jsou kompatibilní s genetickými, epidemiologickými, anatomickými, imunologickými, psychologickými a behaviorálními fenomény spojenými s tímto syndromem. Důkazy získané z analytického rozboru moči lidí trpících autismem poskytují podpůrné důkazy, které podporují tuto hypotézu.

Akceptace této hypotézy, společně s intervencí ve formě speciálního vzdělávání nejde proti sobě. Vzájemně se doplňují. Když použijeme příklad auta: odstranění opioidních peptidů je analogické odbrždění auta. Vhodné speciální vzdělávání je benzín do motoru. Oboje je důležité, aby se auto mohlo dát do pohybu.

Prozatím je k dispozici málo výzkumných výsledků v této oblasti a tak medicínská ortodoxie toto vysvětlení prozatím neakceptuje. Rodiče autistických dětí však vyvíjejí iniciativu, aby byla tato myšlenka více rozšířena a aby byl podpořen výzkum v této oblasti, který by vedl k zefektivnění této léčby.